طلب التسجيل

لكي تتمكن من التسجيل كأحد الحجاج ضمن حملة التقوى للحج والعمرة للموسم الحالي،يتعين عليك تعبئة النموذج التالي،  على أن تتعهد لإدارة الحملة بأن هذه البيانات صحيحة ومطابقة للواقع،
وبخلاف ذلك فإن إدارة الحملة غير مسؤولة عن أي تأخير أو رفض لتسجيل طلبك لدى الجهات الرسمية.

البيانات الأساسية
 
نوع الحجز
*
الاسم بالحروف العربية
*
الاسم بالحروف الإنجليزية
*
أسم الأب
*
أسم الأم
*
مكان الميلاد
*
تاريخ الميلاد
*
الجنسية الحالية


متزوج
الحالة الاجتماعية


ذكر
الجنس
*
المهنة
بيانات جواز السفر
*
رقم الجواز بالعربي
*
رقم الجواز بالإنجليزي
*
مكان الإصدار
*
تاريخ الإصدار
*
تاريخ الإنتهاء
بيانات الإقامة - لغير حاملي الجنسية الهولندية
*
مكان إصدار الأقامة
*
تاريخ إصدار الأقامة
*
العنوان
*
المدينة
*
رقم الهاتف الجوال
*
البريد الإلكتروني
البيانات الصحية
نعم
هل أنت مدخن
- A
- B
- O
- AB
+ A
+ B
+ O
+ AB
* فصيلة الدم

ارتفاع ضغط الدم

مرض القلب

ارتفاع نسبة الكوليسترول

نوعها

أذكرها

التهاب المفاصل

ربو

السكري

الحساسية

أخرى

المشاكل الصحية
خاص بالإناث فقط
لا
نعم
هل أنت حامل
شهر الحمل
اسم المحرم
بصفته